《困在大脑里的人》:提供水和食物算不算是一种「医疗手段」?

人类强化了灰色地带存活的可能性

史考特的死提醒了我,现代的生活是多幺危机四伏。没错,那辆冲撞史考特的警车就是夺走他生命的罪魁祸首,而且在他离世之前还让他蒙受了长达十四年的煎熬。

其实,开车本来就是一个高风险的行为。在美国,每年大概都有三万七千人因车祸而死,不过却非人人都是当场身亡。这当中不少人会先坠入意识的灰色地带,然后在他们大限来临之前,都只能任其生命在那个空间里慢慢枯萎、凋零。

但是,为什幺会出现这种状况?他们怎幺会坠入那个空间?在这个空间里,为什幺他们无法从中康复,亦不会马上死去?最终他们又该如何终结这个令人窒息的处境?

儘管当时我已经投入意识灰色地带这门科学长达十五年的时间,但我仍旧无法回答这些问题。为什幺有些人的大脑会跟着身体同步关机,有些人却不会?

难道是这些人的大脑天生就比其他人有韧性吗?还是这是跟某部分的大脑有关?如果是这样,那是哪部分的大脑掌握这个关键?

在探讨意识灰色地带的过程中,我们得到的问题往往比答案还多。当时我们已经知道许多原因都会导致患者落入意识灰色地带。其中最常见的原因就是「错失复原黄金时机」。

脑部严重受创的伤患入院治疗后,通常需要观察数天或是数週,方可确定患者最终的状况;在这段期间完全没有人可以断言患者的未来会往哪个方向发展。因为,每个人脑伤的状况不可能都一模一样。


在这段黄金时机里,现在医疗人员一般会以一些外力支持患者的生命力。最常见的是「气切插管」,医疗人员会在患者的脖子上开一个洞,然后把一条柔软的塑胶管从洞口置入他们的气管,以帮助患者呼吸。

通常这些有气切插管的患者也会被接上呼吸器,呼吸器能帮助他们的肺脏吸、吐空气,确保他们体内有充足的氧气流通。不过,在还没有这些精妙的医疗技术之前,医疗人员大多只能束手无策地看着死神步步进逼这些脑部严重受创的患者。所幸,这些精巧的机器诞生了,患者在这段黄金时机里有了这些机器的守护,更有机会战胜死神的召唤。

在这种条件下,的确有些人顺利度过险境活了下来;但他们重新开始运转的部分往往只有身体,不包含大脑;就算他们的大脑尚可运作,功能也不再如以往那样完整。

换句话说,是人类自己创造了灰色地带,又或者该说,是我们自己大幅提升了人类在意识灰色地带里存活的可能性。


从古到今,每一个人都有机会进入意识灰色地带,只不过以前的人大概不太有机会在这个奇妙的空间里生活这幺久。假如史前人类头部受到重击,他们的感受很可能就跟挑战美国拳王阿里(Muhammad Ali),却被「击倒」的选手一样。许多在对战中被击倒的拳击手,若失去意识的时间不幸长达数分钟,很可能就会进入「昏迷」(coma)的状态。

昏迷状态的人会长期对外界的刺激失去反应、丧失正常的睡眠週期,并且无法自主性的执行任何生理反应。也就是说,在没有现代医疗的辅助下,史前人类一旦陷入昏迷状态,恐怕就很难再从中甦醒过来。除此之外,在过去无法额外补给昏迷者营养和水分的情况下,他们的病情更会迅速恶化,走向死亡。

老实说,即便是今天,要从死神手中抢下昏迷状态病人的性命,其机率也不算高。以史考特为例,像他这种被送入医院急诊时,格拉斯哥昏迷指数只有四分的病人,就算医疗人员倾尽所有的现代医疗技术抢救他,他死亡或是永久成为植物人的机率也高达百分八十七。至于史前人类,能够在脑部重创下倖存,并落入意识灰色地带的机率则几乎是零。

仅管如此,根据历史记载,一九五○年代,人工呼吸器尚未问世之前,确实还是有一些人的生命徘徊于这意识的灰色地带之间。古希腊人曾提过一种他们称之为「内出血」(apoplexy)的症状,并以如此耸动的文字描述它:「健康者会突然感到疼痛,瞬间丧失语言能力,喉头宛如被人掐住脖子般发出咯咯的声响。病发者的嘴巴大开,无法理解任何事情,若旁人叫唤他或拨动他的身体,他就只是不断地呻吟;他还会无意识的大量排尿,如果此时他没有发烧,通常七天内就会死亡,但若有发烧,则往往会康复。」这段叙述看起来就像是我们现在所指的「植物人状态」。


从古希腊时代到二十世纪,我们对这种特殊人体状态的理解、诊断和治疗的方式并没有太大的变化。二十世纪中,医学界陆续还曾出现过其他疑似表示这个状态的描述性医学名词,例如:醒状昏迷(coma vigil)、不动不语症(akinetic mutism)、沉默静止症(silent immobility)、阿帕立克症候群(apallic syndrome)和重度创伤性失智症(severe traumatic dementia)。

不过,我们并不清楚过去这些名词所描述的症状到底相不相同,因为(就跟今天一样)每一个患者的症状都不太一样,其之间的差异性可能相当大。或许,这也是为什幺当时这些名词不太为医疗人员所用的缘故。后来,一九六三年和一九七一年又分别出现了「空心人」(pie vegetative)和「活死人」(vegetative survival)这两个描述此状态的名词。

直到一九七二年愚人节那天,布莱恩.杰内特(Bryan Jennett)和弗雷德.普拉姆(Fred Plum)在《柳叶刀》发表了一篇极具历史意义的论文,以持续性植物状态(persistent vegetative state)描述了这样的人体状态,之后,这个名词才迅速成为医学界普遍描述此一状态的用语。

该不该维持这样的状态

就当代的医学角度来看,患者被送入神经加护病房后,假如一切检测的结果都不乐观,指向患者可能很快就会死亡或是永远不可能再以任何形式活出生命的意义,医疗人员或许会建议家属「放弃维持生命治疗」,意即关闭呼吸器,或是一般俗称的「拔管」。

面对这种情况,有两种类型的家属会毫不犹豫的签下这纸「拔管同意书」:一是盲从信任,对医疗机构言听计从的家属;另一则为百般了解至亲好恶,明白当事者绝不会想以此形式度过余生的家属。

至于对这两类之外的其他家属而言,签下同意书恐怕就不是这幺容易的一件事,在做出决定之前,他们很可能必须反覆苦思个好几天。这就是问题所在:家属能签属「拔管同意书」的前提是,患者无法自主呼吸;然而,假如在家属举棋不定的期间,患者恢复了稳定的生命徵象,能够自行呼吸,不再需要靠呼吸器维生,那幺家属也就失去了为患者拔管的机会。

此刻,这些患者大多落入了意识的灰色地带,单纯的移除呼吸器已经无法了结这些患者的性命,唯一的方法只剩下停止供给他们食物和水。


在法律上,后者常引起很大的论战,而这些论战几乎都围绕着一个重点打转,那就是「水和食物到底算不算是一种『医疗手段』」。很明显地,呼吸器绝对是一种医疗手段,所以在某些情况下(例如毫无康复的可能性),我们相对比较容易做出关闭呼吸器的决定。

可是,水和食物算是一种医疗手段吗?有些司法的裁决认为是,有些则认为水和食物乃人体的基本需求,或人权,不得停止供给。

除此之外,在进行这类裁决时,还有一个因素一定会被司法者纳入考量,即「移除该维持生命的手段后,患者要多久才会死亡」。一般来说,关闭呼吸器后,患者几分钟内就会因为脑部缺氧而死,但若是停止供给患者营养和水分,患者最久可能必须长达两週才会被活活饿死。

因此,儘管拔管和终止提供患者水和食物最终都会导致患者死亡,但由于大众对「医疗手段的界定」和「死亡时间长短」的认知不同,也造就了哲学家、伦理家和司法者对后者的看法有极大的分歧。简而言之,对现在的家属而言,他们不得不面对的情况或许不再是想着该不该让患者活下去,而是该怎幺帮助患者离开这个人世。


前一阵子,我和我的朋友兼同侪梅尔文.古德尔,在伦敦皇家协会合办了一场有关意识和大脑的研讨会。研讨会主题为「衡量意识的最佳办法」,与会者来自各个领域,有哲学家、认知神经科学家、麻醉医师和机械人工程师等。

我们一起思考衡量意识的最佳办法时,大伙儿曾一度把讨论的重心放在一个有趣的议题上,热烈地讨论我们的主观意识和人性将怎幺影响我们对杀生的感受。我们认为人类对杀生的感受,会因为被杀者的外观和行为与人类的相似度出现差异。

就以煮淡菜为例,大多数的人都可以毫不犹豫地把活生生的淡菜丢入滚水中烹煮。然而其实不管以哪个道德标準来看,用这样的方式结束一个有生命的生物都是个很残忍的行为,为什幺大家却可以做得如此自然?癥结点就在于淡菜的外观和行为与人类大不相同—淡菜既没有手脚或任何类似人体的特徵,移动身体和与外在环境互动的方式也跟人类大相逕庭。

那如果是把活生生的龙虾丢入沸水里料理呢?许多人大概都无法接受这种做法,宁可直接去店家买已经先预煮好的龙虾。为什幺同为甲壳类的海鲜,大家却无法轻易把龙虾丢入滚水里烹调?这是因为儘管龙虾和人类的外观有很大的差异,但比起淡菜,牠们的外观的确比较能让我们看见人类的影子。

龙虾有脚也有螯,能够利用它们移动或是抓取东西,至少就其功能性来看,牠们的脚和螯看起来就像是我们的四肢。另外,龙虾有眼睛,如果你仔细盯着牠瞧,肯定能很轻易地说服自己牠们有所谓的脸。

综合上述,即便龙虾和我们的外观和行为有很明显地不同,但整体来说牠们的行为表现确实是跟我们有那幺些许的相似。

针对这方面的说明我就点到为止,因为我觉得上面的论述就足以让大家理解我接下来要说的例子:把猴子或是猿猴活生生丢入沸水里。我敢说,很少人能泰然自若地做出这种事。为什幺?这就跟刚刚我说的淡菜和龙虾是一样的道理。显然,我们对杀生的感受确实与被杀者的外观和行为息息相关。

相关书摘 ►《困在大脑里的人》:在「意识灰色地带」探索那条分隔生与死的边界

书籍介绍

本文摘录自《困在大脑里的人:揭开脑死、昏迷、植物人的意识世界,一位脑神经科学家探索生与死的边界》,采实文化出版

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作者:安卓恩・欧文(Adrian Owen)
译者:王念慈

他们似生非死,在泥淖里苦苦挣扎
陷入意识灰色地带,如同浮沉混浊意识的孤鸟
判定对外界无反应的患者,有如徘迴在大脑迷宫的旅人……

「脑死」究竟是怎幺样的状态?「昏迷」的人听得到我们说话吗?「植物人」会痛吗?对脑神经科学家安卓恩.欧文来说,他们是徘徊在「意识灰色地带」的人,他们都是「困在大脑里的人」!

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欧文至今仍持续为这些深陷意识灰色地带的患者努力,有朝一日,随着「脑机介面」装置的蓬勃发展,也许我们将能彻底改变与这群无法表达的患者沟通,这不仅改写我们的未来,改变脑损伤患者的癒后状况,更开创全人类拥有心电感应和超强智力的无限可能性!

《困在大脑里的人》:提供水和食物算不算是一种「医疗手段」? Photo Credit: 采实文化出版